疾病类型

   腰椎间盘突出症的分型方法较多。根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型。

• 膨出型腰椎间盘突出症
• 纤维环内层有部分破裂，但外层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型保守治疗大多可缓解或治愈。

• 突出型腰椎间盘突出症
• 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。根据病情轻重决定是否需要手术治疗。

• 脱出型腰椎间盘突出症
• 髓核穿破后纵韧帯，进入椎管，但其根部仍然在椎间隙内。可根据病情决定是否手术治疗。

• 游离型腰椎间盘突出症
• 髓核组织穿破纤维环和后机韧带，完全突入椎管，与原椎间盘脱离。可根据病情决定是否手术治疗。

• 其他类型腰椎间盘突出症
• 还包括Schmorl结节及胫骨突出型，前者指髓核经上下软骨板的裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧帯方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

病因

• 椎间盘退变是腰椎间盘突出的根本原因。
• 损伤积累、妊娠、遗传因素和先天性发育异常也与腰椎间盘突出有关。
• 对于椎间盘突出产生腰腿痛的机制，一般认为主要是由机械性压迫、炎症刺激反应引起。
• 长期低头及弯腰劳动、长期坐位工作等不良生活方式是诱发椎间盘突出的重要因素。

发病原因

• 椎间盘退变：随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。
• 损伤：积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤。
• 妊娠：妊娠期间整个韧带处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。
• 遗传因素：小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
• 腰椎发育异常：腰椎发育异常使下腰椎承受异常应力，从而增加椎间盘损害的风险。

诱发因素

• 长期伏案工作、劳累、处于颠簸状态工作；
• 重体力劳动；
• 急性外伤。

症状

   95%以上的腰椎间盘突出症患者有腰痛和坐骨神经痛。临床常表现为腰痛，下肢放射性疼痛、麻木、无力，可能表现出脊柱侧凸、腰椎活动度减少、肌肉萎缩或肌力下降等。

重度椎间盘突出症患者将出现大小便障碍、鞍区感觉异常。

早期症状

患者早期可表现为站立或步行等直立体位时，出现腰痛和坐骨神经痛。

典型症状

• 腰痛
• 是大多数患者所具有的症状，常为首发症状，多数患者先有反复的腰痛，此后出现腿痛。部分患者腰痛与腿痛同时出现，也有部分患者只有腿痛而无腰痛。腰椎间盘突出症所引发的腰痛是由于突出的椎间盘顶压纤维环外层、韧带，刺激椎管内的神经所致。

• 坐骨神经痛
• 大部分腰椎间盘突出患者椎间盘突出发生在腰4~腰5及腰5~骶1间隙，疼痛多为逐渐发生，具有放射性，疼痛由臀部沿大腿后方向小腿及足背部放射。有的患者为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，常表现为行走时向前倾斜，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。

• 下肢麻木
• 当腰椎间盘突出剌激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木，麻木感觉区按照神经支配区域分布。

• 下肢肌力下降（乏力）
• 腰椎间盘突出使神经根受损，导致其所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者肌肉失去功能，但因腰椎间盘突（脱）出症造成肢体瘫痪者较为少见。

• 马尾综合征
• 腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍，鞍区感觉异常，急性发病时作为急症手术的指征。

• 间歇性跛行
• 是腰椎管狭窄的特异性表现，具体表现为患者行走时，随着距离增多出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，蹲着或坐着休息症状可以减轻，再行走一段距离后症状又出现。

就医

腰椎间盘突出症是个缓慢进展的过程，初期症状并不明显，当患者出现以下情况须及时就诊：

• 当患者出现腰部酸胀表现时；
• 当患者反复出现腰腿痛症状时；
• 如患者还伴有明显下肢放射性疼痛、麻木、乏力等症状时；
• 当患者发生大小便异常、鞍区感觉异常等症状时。

诊断依据

就诊时医生可能会问一些问题来了解病史，患者可提前准备好回答如下问题：

• 做什么工作的，主要哪里不舒服，病程有多久了；
• 疼痛具体部位，有无缓解姿势，有无下肢麻木、乏力；
• 之前有无检查/治疗；
• 是否有经常站立的情况，是否有经常弯腰负重的情况。
• 医师将综合患者的病史、症状、体征、影像学检查（磁共振成像）做出临床诊断。
• 单纯的症状表现或影像学检查结果不能诊断腰椎间盘突出症。

就诊科室

骨科、脊柱外科。

相关检查

医生将进行详细的体格检查，结合其他检查明确诊断、进行治疗。

• 体格检查
• 立位检查
• 腰椎姿势异常，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。
• 直腿抬高试验及加强试验
• 患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到约70°时感腘窝（膝后区）不适。腰椎间盘突出症患者抬高在70°以内即可出现坐骨神经支配区疼痛或麻木，称为直腿抬高试验阳性。在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待症状消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发产生下肢症状称为加强试验阳性。
• 股神经牵拉试验
• 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2/3和腰3/4节段椎间盘突出的患者。
• 仰卧挺腹试验
• 患者仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开场面，如果患侧出现坐骨神经痛者则为阳性。
• 神经系统检查
• 如感觉障碍相关检查，早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。
• 肌力下降
• 若神经受压严重或时间较长，患者可出现足踝部肌力下降。

• 影像学检查
• 影像学检查是诊断腰椎间盘突出症的重要手段。但正确诊断腰椎间盘突出症，必须将临床表现、查体与影像学诊断相结合。
• 腰椎X线平片
• 是腰椎间盘突出症诊断的基本检查，包括脊柱正位、侧位、动力位的X线片。通过X线检查可以除外骨质破坏性病变，也可以观察骨质增生、椎间隙狭窄、脊柱生理曲线的变化及椎间关节稳定性情况。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，还可以看到退变表现。
• 造影检查
• 脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无腰椎间盘突出及程度，但此方法为有创操作，在临床应用较少，在一般诊断方法不能明确时才慎重使用，需专业医师综合判断。
• CT检查
• CT检查是腰椎间盘突出症诊断常用检查。其可以清晰显示骨组织结构及其轮廓，可较清楚看到钙化组织，但对脊髓、神经根、椎间盘的影像显示较差，是鉴别其余腰椎疾病诊断的重要依据。
• 磁共振成像检查
• 对腰椎间盘突出症诊断具有重要价值，磁共振成像（MRI）检查可以很好显示脊髓神经的病损及的轮廓，也可显示神经根的形态。可以全面地观察腰椎间盘是否病变，清晰地显示腰椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

• 特殊检查
• 电生理检查：肌电图、神经传导速度与诱发电位可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于推断神经受损的节段、排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。

鉴别诊断

该病会和以下疾病有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

• 腰肌劳损
• 中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关。无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现。痛点局部封闭有良好的效果。

• 梨状肌综合征
• 患者主要表现臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重主要和运动有关，休息可明显缓解。

• 腰椎管狭窄症
• 患者多以下腰痛、马尾神经、腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。症状特点和影像学检查是鉴别重要依据。

• 脊柱结核
• 既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见腰椎间隙破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。

• 脊柱肿瘤
• 腰部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫椎管内神经等。

治疗

该病治疗以非手术治疗为主，尤其对于症状较轻，病程较短的患者首选非手术治疗（包括生活管理、物理治疗、药物治疗等）。对于非手术治疗无效的患者，可以根据病情考虑进行脊柱微创技术治疗，尤其是经皮脊柱内镜治疗。而对于部分病情严重，无微创技术治疗适应证的患者，可以考虑开放手术治疗。

对于初次发作或症状较轻、病程较短的患者，休息后症状可以自行缓解的患者，由于全身疾病或有局部皮肤疾病不能实行手术者，不同意手术治疗的患者可以采用保守治疗。具体治疗方案包括：

• 卧床休息，一般严格卧床3～4周，腰围保护、适当下地活动；
• 非甾体类消炎镇痛药物治疗；
• 静脉输入甘露醇减轻神经根水肿治疗；
• 牵引治疗，其中，骨盆牵引最常用；
• 理疗、针灸、按摩（专业医生指导下）、运动治疗、医疗体操等。

药物治疗

• 非甾体消炎镇痛药
• 脊柱退变性神经根疼痛多数情况下以炎性疼痛为主，在无禁忌证情况下，首先考虑非甾体类消炎镇痛药物。如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。

• 肌肉松弛药
• 伴有肌肉痉挛者，可以使用肌肉松弛类药，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。

• 脱水剂
• 考虑存在神经水肿时可使用脱水剂，如甘露醇等。

• 糖皮质激素
• 无禁忌证时，可短期使用糖皮质激素类药物，可有效缓解炎症反应性疼痛等。

手术治疗

采用手术方式治疗腰椎间盘突出症的适应证如下：

• 腰腿痛症状严重，反复发作，经三个月以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，严重影响工作和生活者；
• 有明显的神经受累表现者，如神经支配区肌力下降，足下垂等；
• 有，括约肌功能障碍者（大小便功能障碍如失禁等），应按急诊进行手术。
• 采用手术方式治疗腰椎间盘突出症的禁忌证如下：

• 不符合手术适应证，首次发作或病程较短，未经保守治疗；
• 腰椎间盘突出合并多发性纤维组织炎或风湿病，病情不明；
• 临床症状怀疑腰椎间盘突出，但缺乏典型的影像学改变。
• 临床中对于患者的情况，可能会采取以下的几种手术方式。

• 脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术
• 对于腰椎间盘部分突出或脱出的情况，可通过脊柱内镜，在内镜通道下完成椎间盘突出部分的切除，具有创伤小、恢复快的特点。

• 单纯椎板间开窗髓核摘除术
• 适用于单纯型腰椎间盘突出症患者。通过切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除突出的椎间盘。该术式特点是软组织分离少，骨质切除局限，对脊柱的稳定性影响小。准确定位和精细操作是手术成功的关键。

• 半椎板切除术
• 适用于腰椎间盘突出合并明显退行性改变，需广泛探查减压者。此术式视野清晰，易显露突出腰椎间盘，可直接切除髓核，神经根减压充分，近期疗效肯定，但生物力学研究及长期临床随访观察有发生腰椎不稳的可能，术后腰背肌锻炼是稳定的一种好方法。

• 全椎板切除术
• 适用于同一间隙双侧突出，或中央型突出粘连较紧密伴钙化不易从一侧摘除，或合并明显退行性椎管狭窄需要双侧探查及减压者。此术式由于显露充分，可充分减压，故近期疗效肯定。但有报道认为，易致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄的可能。

• 椎间融合术
• 适用于椎间盘突出合并腰椎不稳或因手术减压需要腰椎稳定性受到影响者（如椎间小关节内聚）。目前临床上多采用各种融合器合并植骨融合。椎间融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫症状，增加受累节段的稳定性。但仍有导致未吻合椎间隙承载力加大继发相邻椎间不稳的可能。

中医治疗

• 针灸治疗
• 针灸对慢性腰痛可能有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益，可尝试使用。

• 牵引治疗
• 采用牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，腰椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。

• 理疗和推拿、按摩
• 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

其他治疗

• 神经根阻滞治疗
• 神经根阻滞治疗是通过将糖皮质激素类药物注射至神经根附近起到消炎镇痛作用，对于短期内缓解神经根性疼痛，改善躯体功能和生活质量具有良好的效果，可作为药物治疗效果不佳时的选择之一。但神经根阻滞治疗需要进行颈部穿刺，风险较高，一般在影像引导下进行治疗，需谨慎选择。

• 心理治疗
• 对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。

前沿治疗

   主要指经皮内镜下椎间盘切除术（后外侧椎间孔镜下椎间盘切除术、后路经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术），适用于大部分需要手术治疗的患者，优点是创伤小，操作较为安全，疗效确定。

   选择行微创手术的腰椎间盘突出症患者必须表现出典型的下肢神经根受压的症状和体征，结合影像学特点，由专业医师严格把握手术适应证。

预后

   绝大部分腰椎间盘突出症患者预后良好，通常经保守治疗即可获得满意的治疗效果并可望治愈，是首选的治疗方案。

• 治愈性
• 80%~90%的腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗治愈。
• 保守治疗无效患者，可以考虑手术治疗，治疗效果亦确切。

• 危害性
• 该病由于神经压迫，会产生强烈的疼痛，严重影响患者的生活质量，并不同程度限制患者的活动。
• 严重的神经压迫，还可能导致被压迫神经相应支配的肌肉瘫痪，从而导致患者运动功能障碍。

• 并发症
• 常见并发症包括马尾神经综合症，大小便失禁等，引起大小便功能障碍的急性大块腰椎间盘突出往往是游离脱出，需要立即手术摘除以获得最佳预后。

预防

   腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。